Silahkan isi dengan data yang lengkap dan benar sesuai dengan dokumen milik Perusahaan.Kolom dengan tanda *) wajib diisi.
Akses Aplikasi *
Jenis Usaha *
Nomor Induk Berusaha (NIB) *
Nama Perusahaan *
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) *
Alamat Perusahaan *
Kabupaten / Kota * Kode Pos *
Telepon * Fax *
Nama Pimpinan / Pemilik *
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP) * Tanggal Kadaluarsa TDP *
Nomor Izin Industri Farmasi *
Nomor Izin Industri Obat Tradisional *
Nomor Izin Usaha Kecil Obat Tradisional *
Nomor Izin Industri Kosmetika *
Nomor Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Bahan Obat * Tanggal Kadaluarsa PBF *
Nomor Izin Khusus Impor * Nomor Izin Khusus Ekspor *